函館市医療・介護連携推進協議会 第９回会議
日時 成 ９年 月 日 火 19 00～ 場所 総合保健センタ 階 健康教育室
次 第
開 会
(1) センタ 相談員の交代について
議 事
(1) 函館市医療 介護連携支援センタ の業務報告について ア 医療 介護連携に関する相談支援
イ 地域の医療 介護の資源の把握 ウ 市民への普及啓発
エ 医療 介護関係者の研修
切れ目のない医療 介護の提供体制の構築 カ 医療 介護関係者の情報共有の支援
(2) 来年度以降の取 組みの方向性について (3) 広域連携について
その他 閉 会 配 資料
議事項目レジュメ 相談統計
研修概要書
函館市医療 介護連携 急変時対応研修会
バ ナイト対象患者に係るヒアリング調査結果 試験運用の状況
はこだて医療 介護連携サマリ 記載例等抜粋 ８ 未来投資戦略
９ 全国介護保険 高齢者保健福祉担当課長会議資料 抜粋
10 計画の基本的な考え方 函館市高齢者計画策定推進委員会第 回会議資料
顧 問 ）
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第９回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 会 長
本間
ホン
哲
医療法人社団 本間眼科医院
出席
2 一般社団法人 函館歯科医師会 会 長
田嶋 久
ヒ
士
たじま歯科医院 出席
3 一般社団法人 函館薬剤師会 会 長
熊川
ク ワ
雅樹
キ
あおい薬局 出席
4 行 政 函館市病院局 局 長
川
ワ
修身 函館市病院局
出席
委 員 ）
分 野 所属団体 職 名 氏 名 勤務先
第９回 出欠
1 公益社団法人 函館市医師会 副会長
恩
ン
村 宏樹
ヒロキ 医療法人社団 恩村内科医院
出席
2 一般社団法人 函館歯科医師会 副会長 岩
イワイ
祐司
ユウ
戸 歯科診療所 出席
3 一般社団法人 函館薬剤師会 常務理事
水越 英通
ヒ
はこだて調剤薬局 昭和店 出席
4 公益社団法人 北海道看護協会 道南南支部 支部長 九嶋
ク
圭子
ケイ 社会福祉法人 函館厚生院 函館五稜郭病院
出席
5 道南在宅ケア研究会 幹 事
岡田 晋吾
ン 医療法人社団 守一会 北美原クリニック
出席
6 函館地域医療連携実務者協議会 世話人 亀谷
ヤ
博
ヒロ
志
社会福祉法人函館厚生院 函館中央病院
出席
7 一般社団法人
北海道医療ソ シャルワ カ 協会 南支部
事務局長 酒本
ケ
清一
イ イ 独立行政法人国立病院機構 函館病院
出席
8 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 会 長 中村
ナ
清秋
キ ア キ 居宅介護支援事業所 ひなたぼっこ
出席
9 函館市地域包括支援センタ 連絡協議会 会 長 松
ツ
野
ノ
陽
ウ
函館市地域包括支援センタ た お 出席
10 函館市訪問リハビリテ ション連絡協議会 会 長
寺田 昌弘
ヒロ 社会医療法人 仁生会 西堀病院
欠席
11 道南訪問看護ステ ション連絡協議会
保坂
ホ
明美
アケ 株式会社ト ント イット 訪問看護ステ ション フレン
出席
12 道南地 老人福祉施設協議会 会 長
齋藤
イ ウ
史
フ
介護老人福祉施設シンフォニ 出席
13 行 政 函館市保健福祉部 部 長
藤田
フ
秀樹
ヒ キ
函館市 出席
オブザーバー ）
函館市医師会事務局 函館歯科医師会事務局 函館薬剤師会事務局 渡島総合振興局
事務局等 ）
函館市保健福祉部 函館市医療 介護連携支援センタ
函館市医療ヹ介護連携推進協議会 顧問ヹ委員名簿
医 療 医 療
介 護
敬称略）
敬称略） H29.11.7
ｐ．1
議事 函館市医療・介護連携支援センタ 業務報告について
ア 医療・介護連携支援に関する相談支援 資料 参照 イ 地域 医療・介護 資源 把握
ア 在宅医療 介護連携マップの情報更新について 毎年度 月 日現在で更新 ウ 市民へ 普及啓発
ア 出前講 等
① 函館市高齢者大学
H29. 9.28 29 大門校 ふ っと ａｉ H29.12.21 22 同 上
函館市老人福祉センタ 成 年 月以降予定 ③ 地域包括支援センタ との協働
その他
H29. 9.22 東富岡在宅福祉委員会 H29.10. 1 ＯＴする会
H29.10.21 MOPN市民公開シン ジウム エ 医療・介護関係者 研修 資料 参照
ア 大規模研修 ① 多職種連携研修
イ 中小規模研修 ① 医療関係者向け 介護関係者向け ウ 研修情報の一元化の取組について
オ 切 目 い医療・介護 提供体制 構築
ア 入退院支援 ～ はこだて入退院支援連携 イ の利用 進と検証 イ 看取 ～ 好取組事例の分析およびその ウハウの拡大 市民啓発 ウ 急変時の対応
① H29.8.28 急変時対応研修会 資料 参照
～ 介護施設等での急変時における好取組事例の報告 ～ バ ナイト事例について 資料 参照
③ 組みの検証 ～ 事例分析を 成 年 月以降に予定 急変時対応シ トについて
市民啓発について
資料
ｐ．2
医療・介護関係者 情報共有 支援
ア アセスメントについて 第 回部会にて 回実施 資料 参照 イ サマリ 関連資料について 資料 参照
① 記載例 応用ツ ル記載マニュアル ③ 応用ツ ル関連事項
ウ 正式運用に向けた課題について
① 様式の見直しに る修正作業や検証の追加 サマリ 関連資料の整備に る作業の追加
エ 修正版サマリ による試験運用について 月～ 月の試験運用期間を追加
正式運用の開始時期 ～ 成 年 月予定
① アセスメント 月 説明会 ③ 正式運用開始 月
カ Ｔについて
① 研修会の開催について
第 回部会 H29.10.26 第 回部会 H30.2月予定 全国保健医療情報ネットワ ク について 資料８参照
未来投資戦略 H29.6.9 議決定
成 年度 年度 本格稼働予定
論点： はこだて医療・介護連携サマリ 正式運用に向け 取 組み ケ ュ ル等について
ｐ．3
議事 ２ 来年度以降 取 組み 方向性について ア 国 施策 方向
ア 全国介護保険 高齢者保健福祉担当課長会議 H29.3.10 資料９参照 イ 第７期函館市介護保険事業計画 基本的 考え方
ア H29.10.30 函館市高齢者計画策定推進委員会 資料10参照 ウ 函館市医療・介護連携支援センタ 運営委員会 設置
ア 函館市医療 介護連携推進協議会の後継の位置付け
センタ 業務に る各種取 組みのコンセプトの承認
論点：函館市医療・介護連携支援センタ 運営委員会 設置 方向性について
議事 ３ 広域連携について ア 前回会議 意見
各種の連携ル ル等の広域での共通利用な ，広域連携の検討について渡島総 合振興局 所管する組織を協議の場として活用できない 。
イ 渡島総合振興局 協議等 状況
ア 南渡島保健福祉医療圏域連携推進会議 在宅医療専門部会 H29.9.5 函館市の取 組みの説明と意見交換
別記第 号様式
相談統計
( 成 9 4月～ 成 9 9月新規の相談
）相談内容別 (単位：件）
分 4月 月 月 月 月 9月 月 月 月 月 月 月 合計
退院支援ヹ調整 19 6 5 8 3 3 44
日常の療養支援 30 9 13 15 15 14 96
急変時の対応 1 1 1 1 4
看取り 3 1 4
その他 17 7 8 6 5 43
合 計 69 22 27 30 24 19 191
）相談依頼者別 (単位：件）
分 4月 月 月 月 月 9月 月 月 月 月 月 月 合計
本人 8 3 2 5 3 2 23
家族 22 6 7 7 9 8 59
在宅医療機関 診療所）
在宅医療機関 病院） 4 2 1 7
入院医療機関 診療所） 1 1
入院医療機関 病院） 10 6 6 7 3 2 34
医療機関 歯科） 1 1
薬局 1 1
地域包括支援センター 3 1 2 2 1 1 10
居宅介護支援事業所 11 2 4 4 5 3 29
訪問看護ステーション 2 3 1 6
老人福祉施設 1 1 2
介護保険事業所 3 1 1 1 1 7
その他 6 3 1 1 11
合 計 69 22 27 30 24 19 191
新規および 続の相談対応方法別 (単位：件）
分 4月 月 月 月 月 9月 月 月 月 月 月 月 合計
電話 85 35 50 35 50 50 305
訪問 2 3 2 1 8
来所 33 18 14 13 8 5 91
文書
メール 1 1
関係者協議 7 3 7 4 4 5 30
その他 2 4 6
合計 延べ人数） 128 56 76 54 63 64 441
資料２
p.1
別紙 研修概要書
名 称 第 回 函館市医療 介護連携多職種研修会
目 的
成 ９年 月 稼働している 函館市医療 介護連携支援センタ の実績報告によ センタ の機能と役割を理解する。
職種による職種紹介とグル プワ クを通じて，自職種を省みる機 会と多職種を理解する機会を作 ，多職種連携の基盤 く をする 関係多職種間の 顔の見える関係 く や率直な意見交換の場として，
研修会終了後に懇親会を開催する。
共 催 函館市 函館市医療 介護連携推進協議会
函館市医師会 函館市医療 介護連携支援センタ
日 程 成 ９年 月 日 土 ～ 予定
※ 研修終了後，職種を超えた交流を目的とした懇親会を予定 会 場 花びしホテル
函館市湯川町 - - ８ 電話 - 司 会 独立行政法人 国立病院機構 函館病院
相談支援室 医療ソ シャルワ カ 酒本 清一様 テ ― マ 相互理解～自職種を省みる 他職種を理解する～
内 容
講演 函館市医療 介護連携支援センタ 実績報告 演者 函館市医療 介護連携支援センタ
医療ソ シャルワ カ 佐藤 静 職種紹介 専門職 できること～ 職種の紹介
グル プワ ク 最大 テ ル ８人掛け テ マ 自職種として果たすべき役割
他職種へ聞いてみたいこと 意見交換
参加対象 市内の医療 介護関係者 参加人数 約 名 見込
参加費用 無 料 懇親会参加費用は別途徴収 ※金額は ， 程度
関係者参考
函館市医療 介護連携推進協議会 多職種連携研修作業部会 北海道医療ソ シャルワ カ 協会
函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 函館歯科医師会
函館薬剤師会 北海道看護協会 道南在宅ケア研究会
函館地域医療連携実務者協議会 北海道柔道整復師会
函館鍼灸マッサ ジ師連携会
函館市地域包括支援センタ 連絡協議会 函館市訪問リハビリテ ション連絡協議会 道南訪問看護ステ ション連絡協議会 道南地 老人福祉施設協議会
函館市医療 介護連携支援センタ
備 考 アンケ ト実施
資料３
p.2
別紙 研修概要書
名 称 函館市医療 介護連携多職種中小規模研修会～医療関係者向け～
目 的
相互理解 というテ マの下，医療関係者には介護側の事情を，介護 関係者には医療側の事情を知っていただく機会とし，お互いの距離や隔 た を縮 顔の見える関係の中で更に連携を高 る
医療関係者に対しては，介護保険の概要を理解しても うことで，適切 な連携につな る
共 催 函館市 函館市医療 介護連携推進協議会
函館市医師会 函館市医療 介護連携支援センタ
日 程 会 場
① 成 ９年 月 日 月 ８ ～ ９ 予定 社会福祉法人函館厚生院 函館五稜郭病院
函館市五稜郭町 ８番 電話 － ９
成 年 月 日 火 ８ ～ ９ 予定
独立行政法人 国立病院機構 函館病院
函館市川原町 ８番 電話 － ８
※同テーマ，同講師 開催場所を変えて2回実施します
テ ― マ 介護保険の概要～退院を見据えた展開～ 内 容 講 師
函館市地域包括支援センタ ゆの わ 保健係長 京谷 佳子様 参加対象 医療関係者
参加人数 ①約 名 約 名 参加費用 無 料
関係者参考
函館市医療 介護連携推進協議会 多職種連携研修作業部会 北海道医療ソ シャルワ カ 協会
函館歯科医師会 函館薬剤師会 北海道看護協会 道南在宅ケア研究会
函館地域医療連携実務者協議会 北海道柔道整復師会
函館鍼灸マッサ ジ師連携会
函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 函館市地域包括支援センタ 連絡協議会 函館市訪問リハビリテ ション連絡協議会 道南訪問看護ステ ション連絡協議会 道南地 老人福祉施設協議会 函館市医療 介護連携支援センタ
備 考 アンケ ト実施
p.3
別紙 研修概要書
名 称 函館市医療 介護連携多職種中小規模研修会～介護関係者向け～
目 的
相互理解 というテ マの下，医療関係者には介護側の事情を，介護 関係者には医療側の事情を知っていただく機会とし，お互いの距離や隔 た を縮 ，顔の見える関係の中で更に連携を高 る
介護関係者に対しては，医療機関の病床機能やこの先の医療政策の展開 を理解しても うことで，適切な連携につな る
共 催 函館市 函館市医療 介護連携推進協議会
函館市医師会 函館市医療 介護連携支援センタ 日 程
① 成 ９年 月 ９日 木 ８ ～ ９ 予定
成 年 月 日 月 ８ ～ ９ 予定
※同テーマ，同講師 2回実施します
会 場 函館市医師会病院 階講堂
函館市富岡町 目 － 電話 － ９ ９ 司 会 函館市医療 介護連携支援センタ 佐藤 静
テ ― マ 医療機関の病床機能の理解，この先の医療政策の展開について
内 容
講 師
独立行政法人 国立病院機構 函館病院
相談支援室 医療ソ シャルワ カ 廣瀬 量 様 参加対象 市内の居宅介護支援事業所,地域包括支援センタ ,訪問看護事業所の職員 参加人数 約８ 名
参加費用 無 料
関係者参考
函館市医療 介護連携推進協議会 多職種連携研修作業部会 函館市医師会
函館歯科医師会 函館薬剤師会 北海道看護協会 道南在宅ケア研究会
函館地域医療連携実務者協議会 北海道医療ソ シャルワ カ 協会 北海道柔道整復師会
函館鍼灸マッサ ジ師連携会
函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 函館市地域包括支援センタ 連絡協議会 函館市訪問リハビリテ ション連絡協議会 道南訪問看護ステ ション連絡協議会 道南地 老人福祉施設協議会
函館市医療 介護連携支援センタ
備 考 アンケ ト実施
函 館 市 医 療 ・ 介 護 連 携 急 変 時 対 応 研 修 会
～介護施設等での急変時における好取組事例の報告～
日 時 成 ９年８月 ８日 月 ９: ～ : 受付 ８: ～
場 所 函館競輪場テレシアタ
住所 函館市金堀町 －８ 電話 －
対 象 施設関係者及び協力医療機関の医師等 定員 名 ８名参加
内 容 司会 長谷川
９ 開会 挨拶 高柳
９ 1 函館市医療 介護連携における急変時対応の説明 公益社団法人 函館市医師会
会 長 本 間 哲
９ 2 函館市内の施設による急変時対応好取組事例の報告 社会福祉法人心侑会 小規模多機能ハウスあい戸倉
管理者 中 本 美左子 様
社会福祉法人函館厚生院 特別養護老人ホ ム百楽園 看護係長 渡 邊 千恵子 様
９ 質疑応答
９ 急変時対応シ ト説明 佐藤
９ 3 総括
公益社団法人 函館市医師会 副会長 恩 村 宏 樹
終了
資料４
※ 調査対象期間： 成 ９ 月 日～９月３ 日
※ 調査対象：空床情報システムに登録している急変時対応協力機関
ヒアリング項目
） 齢 ）性別 ３）居住地 ４－ ）紹介元病院
４－ ）紹介元病院 急変時システムを確認していたか ５）病名 ） 次救急へ救急搬送された経緯 ）オーバーナイト後に受け入れま 要した期間 ８）受け入れから退院ま の入院期間 ９）退院先
オーバーナイト事例
）９ 歳 ） ３歳
）女性 ）女性
３）函館市 ３）函館市
４－ ）急性期病院 ４－ ）急性期病院
４－ ）確認してい い ４－ ）確認してい い
５）喘息 高血圧 ５）逆流性食道炎 嘔吐
）感冒症状による体調不良 ）吐 気の症状収まらず
）即日( 月下旬） ）即日( 月下旬）
８） ４日間 ８） 日間
９）自宅 ９）自宅
③
） ３歳 ）９３歳
）女性 ）男性
３）函館市 ３）函館市
４－ ）急性期病院 ４－ ）急性期病院
４－ ）確認していた ４－ ）確認していた
５）食欲不振 脱水症 認知症 ５）頭部切創 陳旧性鎖骨骨折 前立腺肥大疑い
）倦怠感 体動困難 ）転倒 頭部切創
）翌日( 月 旬） ） 日間(８月 旬）
８） 日間 ８） 日間
９）住宅型 料老人ホーム ９）自宅
オーバーナイト対象患者に係るヒアリング調査結果
資料５
試験運用の状況 Ｈ ９．４月～Ｈ ９．９月）
分 種別 機関名 試験運用実績。件
病院 函館五稜郭病院 11
函館中央病院 22
函館市医師会病院 114
国立病院機構函館病院 3
おおむ 整形外科病院 3
西堀病院 2
居宅介護支援事業所 ハ ニ 2
あさひ 18
函館脳神経外科 6
百楽園 3
シンフォニ 9
はくあい園 12
あんじ う 18
ゆ 22
すみれ 10
西堀 21
あんしん松風 2
地域包括支援センタ た お 4
ときとう 4
神山 1
短期入所療養介護 ケンゆの わ 0
短期入所生活介護 ショ トステイ ゆ 美原 0
特別養護老人ホ ム 桔梗みの の里 16
シンフォニ 0
介護付き有料老人ホ ム こん 1
サ ビス付き高齢者向け住宅等。株)ハ ニ 系列 0
亀田日和 3
ジャパンケアサ ビス 1
ハ ト９４ハ ト北浜 0
総実績数 ８件
総実績数 ８件
ｐ．
ア はこだて医療 介護連携サマリ 試験運用協力機関一覧および試験運用実績
施設系サ ビス 提供 施設→病院 件 イ 運用形態別の試験運用実績
病院 提供
在宅→施設 件 施
設 系 サ ー ビ ス 病 院
在 宅 系 サ ー ビ ス
施設→在宅 件
施設→施設 件 計 件 在宅→在宅 ９件 計 件 病院→在宅 件
病院→施設 ９件 病院→病院 件 計 件 在宅系サ ビス 提供
在宅→病院 件
資料６
はこだて医療・介護連携サマリ 修正箇所について
① アパ ト，マンション を分け に 集合住宅に修正。エレ タ のチェッ ク項目を上部に移動し，施設の の ス スを大きく変更。
事業対象者 を追加， 適応外 の表 現を 非該当 に変更。
③ 主介護者，キ パ ソン の表現を 連絡先① に変更。後方の 就労状 況，健康状態，緊急連絡先 を 関係 に変更。
起居動作のチェック項目を簡素化。自 立 見守 以外にチェック つく場合は 応用ツ ル⑱に記入する形に変更。
自立と介助を分け，その後ろに手段を チェック。
視力 聴力のチェック項目を簡素化。 フリ 記入ス スを追加。
①
基本ツ ル①
③
ｐ ．
基本ツ ル
関係 就労状態 健康状態 を追 加。
応用ツ ル 褥瘡管理
応用ツ ル全体に生年月日を追加。 一部補完，全面補完 を 一部介助， 全面介助 に， 代行 を 介助者 に変 更。応用ツ ル ～⑮も同様に変更。
ｐ ． ３
応用ツ ル③ 認知症管理
□ 薬情報添付 のチェックを追加。
5.使用薬剤 投与量 回数 ，6.使用 器具 提供数 を合体及び一部削除し， 透 析療法と使用器具等 に変更。
内容を整理し変更。
応用ツ ル 自己腹膜還流管理
ｐ ． ４
はこだて医療ヹ介護連携サマリー 基本ツール
● 基本情報等
無 級 )
療育 級 )
男 女 )
階) 集合住宅( 階 ※エリベータ 無 健康保険 国民健康保険 後期高齢者
) その他 ( )
月 日
～ 月 日
同居 主介護者 キーパーソン
別居 その他( )
同居 主介護者 キーパーソン
別居 その他( )
● 医療情報等 歯科医師等 摂食や口腔ケアに介入されている場合は 応用ツール を作成下さい。
入院時 入院中 退院時 地域生活期 その他( ) 自立 杖 歩行器 車いす 介助 その他 ）
肢 右 肢 その他
下肢 右下肢 ( )
幻覚ヹ妄想 昼夜逆転 介護への抵抗 抑うつヹ不
暴言ヹ暴力 不潔行 徘徊 ( )
自立 見 り
部介助 全介助
褥瘡 (応用ツール 作成 留置ォテーテル (応用ツール 作成
皮膚疾患 (応用ツール 作成 自己導尿 (応用ツール 作成
認知症 (応用ツール③ 作成 腎瘻ヹ尿管皮膚瘻 (応用ツール 作成
食事摂取困難 (応用ツール 作成 ドリーン 部位： ） 自己腹膜灌流装置 (応用ツール 作成 人 呼吸器 (応用ツール 作成
透析液供給装置 気管ォニューリ (応用ツール 作成
酸素療法 (応用ツール 作成 人 肛門ヹ人 膀胱 (応用ツール 作成
吸引器 感染症 (応用ツール 作成
輸液ホンプ リハビリテーション (リハビリテーションサマリー 作成
中心静脈栄養 (応用ツール 作成 癌 期疼痛管理 (応用ツール 作成 在宅自己注射(イ ン スリン (応用ツール 作成 その他 (応用ツール 作成 経管栄養 (応用ツール 作成
訪問診療 訪問歯科診療 訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問リハ
通所サービス ショートステイ 住宅改修 福祉用具 )
起居動作[自立ヹ見 り]以外は応用ツール を 認知症症状[無]以外は応用ツール③を作成下さい。
食形態ヹ動作ヹ口腔ケアの項目 [普通ヹ自立]以外を選択した場合は応用ツール を 服薬管理[自立]以外は応用ツール を作成下さい。
本サマリーの記入者
応用ツール以外の書式を添付する場合は応用ツール を必ず作成下さい。
([ ]の場合応用ツール 作成 ([ ]の場合応用ツール 作成
全介助 全介助
オムツ使用 無 夜間
服薬管理 見 り 部介助
要アセスメント
部介助 常時
Ｐトイリ使用 部介助
2017年9月25日
函館○○病院 相談室
その他(
無 常時 全介助
夜間 見 り
見 り
無
不明 無
日
特定疾患
無
)
特記 函館 郎先生
特記☑の付く場合は応用ツール を作成して下さい。 続柄
認定 効期間
同居家族 弟姉妹
○ ○ 子の配偶者 30
○
昭和15年1月1日
生
77
無
Ⅰ
身障( 精神( 生活
保護
成
電話
障害等 認定 氏 名
フリオナ）
生 ヹ 性別等
歳
○ 情報提供先
担当者名
成 29 現住所
居住
函館
ハコゾテ
太郎
タルウ
情報提供先 施設名称
要介護度 要介護５
(満
障害高齢者日常生活自 立度寝た り度） B1
その他( ３８－○○－○○○○ 関係
担当医 内科
認知症高齢者日 常生活自立度
無 配偶者 子
函館市○○病院
診療科名等 肺炎
連絡先 函館 次郎 長男
高血圧症 ○○ ○○先生
連絡先
主病名
続柄
● 身体ヹ生活機能等
月 成
○○ ○○先生
29 評価日
脳神経外科○○病院 脳神経外科 脳梗塞
受診状況等
麻痺の部位
関係
医療機関等名称
函館市○○病院 循環器内科 電話
移動
○
起居動作
麻痺の状況 無 軽度 中度 重度
自立 見 り 部介助 全介助
○
不可
嚥下障害食
失語症
可 ほとん 不可
水分トルポ ポキサー
時々可
無 見 り
視力 [日常生活に支障] 聴力 [日常生活に支障]
その他
認知症症状 無 記憶障害
意思の伝達
自立
義歯使用
無 無 食
事 摂 取
食形態 普通 刻み
食動作
部介助 無
食事ヹ水分制限 全介助
部介助
全介助 全介助
自立 排
泄
排尿介助 自立 見 り
自立
○○ ○○ 居宅介護支援事業所○○
電話 FAX
御中
無
介護ヹ看取りに関する本人ヹ家族の意向等 衣服の着脱
様
作成日 自立
所属名
３８－○○－○○○○ ３８－○○－○○○○ 記入者 函館四郎 部介助
入浴保清等）
特別 医療等
電話番号 ３８－○○ー○○○○ 函館市○○町○ 目○－○
戸建( 施設(
医療保険種類
⇒
排便介助
在宅介護サービス等 介護 ，特に注意すべ 等 口
腔
口腔ケア 自立 見 り
無 ⇒ ( ） ヹ眼鏡
無 ⇒ ( 難聴あり。耳元 大 声 ら聞こえる。 ） ヹ補聴器
☑の付く項目は右記 の応用ツールを作成 下さい。
資料７
はこだて医療ヹ介護連携サマリー 基本ツール 在宅⇒病院用
訪問診療 訪問歯科診療
③訪問看護 訪問介護 訪問入浴 訪問リハ 通所リハビリ 通所介護 ショートステイ 住宅改修 福祉用具
他( )
他( )
本サマリーの記入者
長男
連絡先 ３８－○○－○○○○ 関係
主介護者
函館 次郎様 長男 キーパーソン 9 －○○－○○○○
○○ ○○
様 情報提供先
施設名称
居宅介護支援事業所○○
御中
情報提供先 担当者名
函館 太郎
土 氏 名
医 療 ヹ 介 護 サ ー ビ ス 利 用 状 況
週 間 ス ケ ザ ュ ー ル
月 火 水 木 金 日
ＡＭ 通所介護 通所介護
通所介護 訪問診療 通所介護
ＰＭ
訪問診療
訪問診療
備考
サービス内容 サービス提供事業者ヹ担当者
○○クリニチク ○○看護師
主 サービス内容等 訪問診療 回 週間
幌市○○ ○○ ○ 目○－○
3
ヅイサービス○○ ○○相談員 送迎，体調管理，入浴，機能訓練
ベチド，手すりリンタル
○○○－○○○○－○○○○
○○ ○○様
○○ ○○様
玄関前スループ，手すり設置
1 (住所
健康状態 氏 名
函館 郎様
続柄
電話 ３８－○○－○○○○
(備考ヹ携帯番号等 連
絡 先
就労状態 生
育 歴 ヹ 生 活 歴
函館出身。元教員。長男家族と同居。 幌に住ん いる次男家族との関係良好。趣味は 碁。
2 家
族 構 成
函館市富岡町 目 － (備考ヹ携帯番号等
健康状態 良好
健康状態
FAX ３８－○○－○○○○
(住所
所属名 函館○○病院 相談室
2017年9月25日
就労状態 会社員
函館 四郎
○○○－○○○○－○○○○
就労状態 無職 良好
(住所
作成日 (備考ヹ携帯番号等
記入者
□＝男性 ○＝女性
◎＝本人 KP＝キーパーソン
幌
成 29 年 10 月 10 日 はこだて医療 介護連携サマリ
1.氏 名 生年月日
「.認知症の原因疾患 該当するものに☑
① アルツハイマ 型認知症 脳血管性認知症
③ レビ 小体型認知症 前頭側頭型認知症
」.認知症の症状 該当するものに☑と下部欄内に詳細記載
記憶障害 幻覚 妄想
昼夜逆転 介護への抵
抑うつ 不安 暴言 暴力
不潔行為 徘徊
その他
4.認知症の治療状況
治療医療機関⇒ ( )
担 当 医 ⇒ ( )
内服薬の状況⇒ 有 無
有の場合処方内容 ⇒ 薬情報添付
5.その他
排泄時に 便を壁につけた する事 あ ます。
時間問わ 家の周囲の決まったル トを 毎日徘徊する ル トを逸脱し行方不明 とな 捜索願いを出した事もあ ます。
作成者 所属 函館○○病院 西病棟 記入者
イサ ビス利用時は 施設職員に対して介護拒否等も無く精神的に落ち着いて対応しています。 家族に対して。特に主介護者)は非常に厳しい対応をする事 あ 家族に対しての対応。暴力)につ いては十分注意を要します。
函館○○病院
」年前 徐々に認知症状 出現しています。「年前に函館○○病院へ通院しアルツハイマ の診断を受け ています。内服処方されています 症状は徐々に進行している状況 伺えます。
ツ ル管理者 所属 函館○○病院 相談室 氏名函館四郎 函館花子
➥
函館○○病院 の処方内容を添付しています。 時々 何 の不安感を訴え突然涙を流す事
あ ます。
記載日
応用ツ ル③ 認知症管理
函館 太郎
家族の顔は分 る 他は不明です。 場所も自宅以外は不明です。
時 家の中に 見 けた事の無い人 居ると言う時 あ ます。
方の17時には就寝してしまい 夜中に起 床し日中に」時間程度昼寝します。
おむつ交換時に抵 あ ます。
精神的に落ち着 なくな イ イ 感を 表に出し うる え！ 等の大声を出した
興奮すると時 手を出す事 あ ま す。
昭和15年1月1日
記載例
はこだて医療ヹ介護連携サマリー 応用ツール③ 認知症管理
1.氏 名 生年月日
対象患者様の氏名，生年月日
※基本情報からリンクされます。 2.認知症の原因疾患
医師の診断に基 いてチェックして下さい。
※各原因疾患の 細については 知ってあんしん認知症 函館市認知症ケアパス 参照。
: www y a a a 4 a a a
3.認知症の症状
対象患者様の該当する８項目の認知症の症状にチェックをし 下段に具体的な行動 言動 エピソ ード等を記載して下さい。
８項目以外に気になる認知症 原因と思われる症状については その他 へ記載下さい。
4.認知症の治療状況
ツ ル作成時に治療中の医療機関名 担当医を記載下さい。
内服薬 ある場合は 必 内容を記載する 情報を添付して下さい。
5.その他
その他 入院 介護上の状況や伝達事項を記載して下さい。
作成者
本 応用ツ ル③ 認知症管理 を記載作成した連携担当者。
ツール管理者
対象患者の 基本ツ ル を作成 管理 情報収集した連携担当者。
応用ツ ル
③ 認知症管理
記載マニュアルリンク
●函館市 認知症 方とそ 家族 ため サービス
内容
函館市成年後見制度利用支援事業
知ってあんしん認知症 函館市認知症ケアパス 認知症 イ
だれでも認知症カフェ 介護マ ク
リンク
●函館地 高齢者 ため SOSネットワーク
内容
警察 保健所 市町等で行方不明の高齢者を早期に発見 保護するネットワ ク リンク③
●函館市 認知症疾患 療センター
内容
・亀田北病院 認知症疾患医療ｾﾝﾀｰ
・富田病院 認知症総合医療ｾﾝﾀｰ
・函館渡辺病院 認知症疾患医療ｾﾝﾀｰ リンク
●認知症 っと
内容
認知症に関するトピックス等を幅広く掲載する民間サイトです。
応用ツ ル
③ 認知症管理
関連事項未 来 投 資 戦 略 2 0 1 7
― Society 5.0 の実現に向けた改革―
平 成 29 年 ６ 月 ９ 日
資料８
ｐ．１
抜粋，傍線追加 第 具体的施策
Ⅰ Society 5.0 に向けた戦略分野
．健康 医療 介護
新たに講 べき具体的施策
団塊の世代 全て75 歳以上となる 2025 年問題 に間に合うよう 技術革新を最大限活用し 個人 患者本位で 最適な健康管理と診療 自立支援に軸足を置いた介護な 新しい健康 医療 介護システムを 構築する。オ ル ャパン タ利活用基盤を構築し 個人の状態 に合った効果の高いサ ビス提供による 健康寿命の延伸と高齢者の 自立した生活を実現する。
ⅰ 技術革新を活用し 健康管理と病気 介護予防 自立支援に軸足を置いた 新しい健康 医療 介護システムの構築
① タ利活用基盤の構築
個人 患者本位で 最適な健康管理 診療 ケアを提供するた の基 盤として 全国保健医療情報ネッ ワ ク を整備する 中略 2020 年度か 本格稼働に向け 本年度中に実証事業を開始しつつ 具体的
ム構成等について検討し 来年度以降 詳細 設計に着手する 全国保健医療情報ネットワ ク のうち医療・介護事業者 ネッ ワ ク 化 に つ い て は ク ラ ウ 化 ・ 双 方 向 化 等 に る 地 域 EHR
Electronic Health Record 高度化を推進するとともに 広域連携 の在 方 セキュリテ 確保策等 やマイナンバ カ 等を活用した 患者本人の同意取得の在 方について 実証を本年度中に行う。
ｐ．２
－ 「 －
～
通常国会
～
概算要求 税 改 要望等
秋
中短期 程表 健康 療 護
タ利活用の構築
療等 入
患者 長期追跡 各 間 連携 民間利活用 大 向 引 検討
活用等
療等
い 入
療保険 資
確 活用
療等 段 的
入
療保険 資 確 い 開 構築
療保険 資
確 整備
向 体的 組 実 等 い 検討
• 療等 番 活用等
研究会 い 報告書
• 療保険 資 確 整備 向
体的 組 実 等 い 検討
診療行 実施結果 標準 構築 ワ 構築
様等 標準 等 ワ 整備 営 減
宅 療 護 多職種 共 情報 目等 標準
引 診療報酬 ICT 活用 療情報 共 評価 方 検討
個人 療 健康等情報 統合的 活用
時 療 方 懇談会 い
個人 自 健康 療 護情報 活用 組 等 い 検討結果
•国民 健康
2020 延伸 2025
延伸
•全国保健 療情
報 ワ 2020
稼働
• 床 般病 電子 率
•各地 療情報連携 ワ 共 い 情報 調査等 実施
• 宅 療 護 者 情報連携
標準規 検討
• 診療報酬改 い 像情報検査結 果等 電子的 評価等 実施
•各都 府 策 療計 地域 療情報連携
ワ 組 載
電子 薬手帳 型EHR 構築 EHR間 相互接 方検討
全国 展開
社会実装
主体 展開
個人 自 健康 療 護情報 活用 組 PHR 実現 向 研究 実施
日 療研究開 機構 AMED い 療研究開 業 精緻 検 証 行い 糖 病等 生活習慣病領域 個 健康 明確 効果 示
社会実装 主 体 展開 企業保険者 健診情報 個人 得 健康情
報等 活用 糖 病軽症者等 行動変容 個 健
康 実証 業 実施
健康 療戦略 部 設置 世 療
議会 ～ 等 い 的 検討
世 議会 び ワ 包括的 検討 調整等
療 護 健康 構築 利活用
療等 利活用 策
世 療 議会
全国規模 ワ 整備 向 実証実施 実証結果等踏 え設計 保健 療 整備 向 実証実施 実証結果等踏 え設計
稼働
療 研究開 資 匿 療情報
法 立
新法 滑 施行
ｐ．３
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